Lexique complémentaire santé

Toutes les définitions pour comprendre l’assurance santé
- A -

Adhérent
Personne cotisant et couverte par la mutuelle.

Affiliation
Assujettissement d’une personne à un régime de Sécurité sociale.

Appel de cotisation
Document vous indiquant le montant de vos cotisations ainsi que la période couverte (pour les paiements hors prélèvement)

Assurance
Contrat commercial liant deux parties (un assureur et un assuré) par lequel l’assuré paye à l’assureur une somme en échange de garanties de couverture financière (par exemple : couverture santé, assurance auto, etc.). Les compagnies d’assurance étant des sociétés commerciales, elles ont pour but la recherche du profit.

Assuré social
Personne bénéficiant de la Sécurité sociale par son inscription au régime obligatoire.

Auxiliaires Médicaux
Ce terme regroupe les professionnels de santé suivants : les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les podologues et les pédicures.

Ayant droit
Personne couverte par la mutuelle d’un adhérent (parent, conjoint(e) ou concubin(e) ou pacsé(e), enfant).

- B -

Bénéficiaires
L’adhérent et les membres de sa famille inscrits.

Borne Vitale
Guichet permettant l’actualisation de votre carte Vitale en cas de modifications de votre situation administrative.

BR (Base de Remboursement)
Montant des honoraires définis par la convention entre la Sécurité Sociale et les syndicats de praticien. C’est la base de calcul du montant des remboursements

Bulletin d’inscription ou d’adhésion
Document contractuel rempli et signé par vos soins comportant les états civils des personnes garanties et les options de paiement et de remboursement que vous avez choisies.

- C -

Carte d’adhérent mutualiste / tiers payant
Carte justifiant votre appartenance à la mutuelle et vous donnant droit au tiers payant dans les centres conventionnés et mutualistes.

Carte Vitale
La carte Vitale est votre carte d’assuré social. Elle atteste de votre affiliation et de vos droits à l’assurance maladie. Dite aussi « carte à puce », elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement de vos soins par télétransmission. Elle peut être présentée à tout professionnel ou établissement de santé, équipé du matériel informatique lui permettant de la lire.

Certificat de radiation
Attestation de fin de contrat délivrée par la mutuelle d’une validité de deux mois, qui permet de s’inscrire sans délai de carence.

CMU (Couverture Maladie Universelle)
Garantie offerte à toutes les personnes résidant en France de la prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité Sociale. Pour certaines personnes à faibles revenus, la CMU offre même une couverture santé complémentaire aux remboursements de la Sécurité Sociale.

CMU complémentaire
La couverture maladie universelle (CMU) complémentaire complète la couverture de base accordée à toute personne résidant de façon régulière en France. Elle permet de bénéficier gratuitement d’une prise en charge complémentaire aux remboursements de la Sécurité sociale, sans avoir à faire l’avance des frais. Les médecins doivent respecter les tarifs conventionnels. Condition pour y avoir droit : les revenus, pour une personne seule, ne doivent pas dépasser 566,50 euros par mois.

CNAM
Caisse Nationale d’Assurance Maladie.

Code de la Mutualité
Texte officiel édictant les règles de fonctionnement de toute institution se voulant « mutualiste ». Ne peuvent ainsi se prévaloir du titre de « mutuelles » que les organismes régis par le Code de la Mutualité, à la différence des sociétés d’assurances elles-mêmes régies par le Code des Assurances.

Complémentaire Santé
Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité Sociale obligatoire pour le remboursement des frais médicaux.

Cotisation
Montant exigé pour le remboursement de vos soins pour une période donnée (hors délai de carence).

CPAM
Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

- D -

Délai de stage (ou délai de carence)
Période pendant laquelle la mutuelle ne rembourse pas les soins à l’adhérent.

Dépassement d’honoraires
C’est une somme supplémentaire que certains professionnels de santé peuvent demander en plus du tarif de convention. Une partie de ces frais, non remboursés par la Sécurité sociale, peuvent être pris en charge dans certaines garanties.

Droits d’entrée
Frais de dossier demandés à l’inscription.

- E -

EDI
Echanges de Données Informatisées. Terme utilisé pour toutes les télétransmissions entre la mutuelle et les organismes de Sécurité Sociale, les professionnels de santé.

- F -

Forfait
Remboursement versé par la mutuelle pour certains soins en complément de la Sécurité sociale dans la limite des frais engagés.

Forfait hospitalier
Le forfait hospitalier, ou forfait journalier, est censé couvrir les frais d’hébergement du patient hospitalisé. Il est facturé dès la première journée et s’élève à 18 euros par jour (13,50 euros en psychiatrie).

Frais d’accompagnant (enfant moins de 12 ans)
Un adhérent peut accompagner un enfant lors d’une hospitalisation et dormir dans sa chambre. Le coût du lit d’accompagnant et les frais de repas restent à sa charge. La MGS rembourse une partie de ces frais journaliers dans la plupart de ses garanties.

- G -

Générique (médicament)
Un médicament générique est l’exacte copie d’un médicament « de marque » dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il contient les mêmes produits actifs au même dosage et répond aux mêmes exigences de qualité et de sécurité. Tout aussi efficace que le médicament d’origine, le médicament générique est vendu 30 à 40% moins cher.

- L -

Loi Madelin
Cette loi autorise les travailleurs non salariés à déduire de leurs bénéfices imposables les cotisations de leur complémentaire santé ou de leurs contrats de prévoyance et retraite.

- M -

Mutualité
Terme officiel signifiant une forme de prévoyance volontaire par laquelle les membres d’un groupe, moyennant le paiement d’une cotisation, s’assurent réciproquement une protection sociale (en cas de maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès…) ou se garantissent certaines prestations, selon les modalités définies dans le Code de la Mutualité.

- P -

Paramédical
Se dit de tout ce qui touche aux soins ou au traitement des malades, sans toutefois appartenir au corps médical proprement dit. Kinésithérapeutes et orthophonistes, par exemple, sont deux professions dites paramédicales.

- R -

Régime obligatoire (RO)
Régime de Sécurité sociale auquel est obligatoirement affilié tout salarié.

- S -

Secteur I
Les médecins libéraux, généralistes et spécialistes, qui exercent en secteur I, sont « conventionnés » : ils se sont engagés à appliquer des tarifs officiels, fixés dans le cadre d’une convention avec la Sécurité sociale. Exemple : 23 euros chez le généraliste.

Secteur II
Regroupe les médecins conventionnés avec dépassement d’honoraires autorisé.

- T -

Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR)
Dispositif législatif permettant à l’assurance maladie de rembourser au niveau du prix des génériques les médicaments d’un Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR)

Télétransmission
Système informatique de transmission directe des décomptes de prestations entre la Sécurité sociale et la mutuelle

Ticket modérateur (TM)
Partie des frais restant à la charge de l’assuré égale à la différence entre le tarif de convention et le montant du remboursement de la Sécurité sociale

Tiers payant
Système de remboursement direct des pharmaciens, des centres de soins et d’optique, qui évite aux adhérents d’avancer l’argent des dépenses de santé.

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